Alzheimer e o Donepezila, ou Rivastigmina (Exelon) e a Memantina (Ebix)

 Alzheimer e o Donepezila,
 ou Rivastigmina (Exelon) e a Memantina (Ebix)

  

 

A Doença de Alzheimer (DA) representa uma das principais causas de demência em idosos, caracterizada por um declínio progressivo das funções cognitivas, incluindo memória, atenção e capacidade de realizar atividades diárias. Essa condição neurodegenerativa envolve mecanismos patológicos complexos, como a acumulação de placas amiloides, emaranhados neurofibrilares e perda de neurônios colinérgicos no cérebro. Embora não exista cura, os tratamentos farmacológicos visam atenuar os sintomas e retardar a progressão da doença, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Entre as opções aprovadas, destacam-se os inibidores da acetilcolinesterase (AChE), como a donepezila e a rivastigmina, e os antagonistas do receptor NMDA, como a memantina. Este texto analisa de forma técnica e dissertativa essas medicações, explorando seus mecanismos de ação, indicações, efeitos colaterais e comparações, com base em evidências científicas atualizadas.

A donepezila, comercializada sob nomes como Eranz ou Aricept, é um inibidor seletivo e reversível da acetilcolinesterase, enzima responsável pela degradação da acetilcolina (ACh), um neurotransmissor essencial para a transmissão de impulsos nervosos no sistema colinérgico.

Seu mecanismo de ação principal consiste em bloquear a quebra da ACh, elevando seus níveis sinápticos e, consequentemente, melhorando a sinalização neuronal em regiões cerebrais afetadas pela DA, como o hipocampo e o córtex. Essa abordagem é particularmente eficaz em estágios iniciais da doença, onde a deficiência colinérgica é proeminente.

Indicada para o tratamento da demência leve a moderada associada à DA, a donepezila também pode ser utilizada em casos graves, com doses típicas variando de 5 mg a 10 mg diários, administradas preferencialmente à noite para minimizar efeitos gastrointestinais. Estudos clínicos demonstram que ela melhora a atenção, a memória e a capacidade funcional, embora não reverta a progressão da doença, atuando apenas como terapia sintomática. Portanto, a donepezila exemplifica o paradigma colinérgico no manejo da DA, destacando a importância de estratégias que preservam a neurotransmissão existente em meio à degeneração neuronal.

Quanto aos efeitos colaterais, os mais comuns incluem náuseas, vômitos, diarreia, perda de apetite e insônia, decorrentes da hiperestimulação colinérgica periférica. Efeitos menos frequentes envolvem bradicardia e fadiga, exigindo monitoramento em pacientes com comorbidades cardíacas. Apesar disso, seu perfil de segurança é favorável quando comparado a outros inibidores, com baixa incidência de hepatotoxicidade.

Já a rivastigmina, conhecida como Exelon, atua como um inibidor pseudoirreversível da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase (BChE), enzimas que degradam a ACh no cérebro e no sistema nervoso periférico. Diferentemente da donepezila, sua ação dupla permite uma inibição mais ampla, potencializando a ACh em áreas como o córtex frontal e temporal, regiões críticas para a cognição e o comportamento na DA. Disponível em formas orais e transdérmicas (patches), a rivastigmina oferece flexibilidade na administração, reduzindo flutuações plasmáticas e melhorando a adesão ao tratamento.

Seu uso é aprovado para demência leve a moderada na DA e também na doença de Parkinson com demência, com doses iniciais de 1,5 mg duas vezes ao dia, tituladas até 6 mg bid ou equivalente em patch. Evidências indicam benefícios em sintomas cognitivos e funcionais, com possível superioridade em pacientes com declínio mais rápido devido à sua ação sobre a BChE, que aumenta na DA avançada.Dissertativamente, a rivastigmina ilustra a evolução dos inibidores colinérgicos, incorporando inibição enzimática múltipla para abordar a heterogeneidade da DA, embora exija titulação cuidadosa para evitar intolerância.

Os efeitos adversos são semelhantes aos da donepezila, mas potencialmente mais intensos, incluindo náuseas, vômitos, anorexia, astenia e perda de peso, especialmente na fase inicial de tratamento.A formulação transdérmica mitiga alguns sintomas gastrointestinais, mas pode causar reações cutâneas locais. Monitoramento de peso e função gastrointestinal é essencial, particularmente em idosos frágeis.

A memantina, vendida como Ebix ou Namenda, difere dos inibidores colinérgicos ao atuar como antagonista não competitivo de baixa afinidade dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), modulando a excitotoxicidade glutamatérgica. Seu mecanismo bloqueia o influxo excessivo de cálcio nos neurônios, prevenindo danos celulares causados pela hiperativação glutamatérgica, comum na DA moderada a grave. Essa abordagem neuroprotetora complementa os tratamentos colinérgicos, focando na via glutamatérgica em vez da colinérgica.

Indicada para DA moderada a grave, a memantina é administrada em doses de 5 mg a 20 mg diários, com titulação gradual para minimizar efeitos adversos. Ela melhora sintomas como confusão, agitação e declínio funcional, sendo particularmente útil em pacientes que não toleram inibidores de AChE. Em uma perspectiva dissertativa, a memantina representa um avanço no entendimento multifatorial da DA, destacando que o glutamato, além de neurotransmissor, pode ser neurotóxico em excesso, e sua modulação oferece uma estratégia sinérgica para estágios avançados.

Efeitos colaterais são geralmente leves, incluindo tontura, cefaleia, constipação e sonolência, com menor incidência de sintomas gastrointestinais comparado aos inibidores colinérgicos. Raros casos de psicose ou insuficiência cardíaca demandam cautela em pacientes com histórico psiquiátrico ou cardiovascular.

Comparativamente, donepezila e rivastigmina compartilham o mecanismo colinérgico, mas a rivastigmina pode ser preferível em casos com maior atividade BChE, enquanto a donepezila oferece administração mais simples e menor taxa de descontinuação. A memantina, por sua vez, é complementar, atuando em vias glutamatérgicas, e meta-análises indicam que combinações como donepezila + memantina melhoram cognição e sobrevivência em DA moderada a grave, com efeitos sinérgicos superiores à monoterapia.

Estudos sugerem que galantamina (outro inibidor) pode ter menos eventos adversos que donepezila ou rivastigmina, mas para essas três, a escolha depende do estágio da doença: colinérgicos para leve-moderado e memantina para avançado.

Assim essas medicações exemplificam o estado atual da farmacoterapia na DA: sintomática e multifacetada. Embora eficazes em retardar sintomas, elas não alteram o curso da doença, reforçando a necessidade de pesquisas em terapias modificadoras. A integração com intervenções não farmacológicas, como estimulação cognitiva, otimiza resultados, promovendo uma abordagem holística no cuidado ao paciente com Alzheimer.