Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II

 Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II

Os Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA), também conhecidos como sartanas, constituem uma classe farmacológica pivotal no manejo de doenças cardiovasculares e renais, introduzida clinicamente na década de 1990 com o losartana como protótipo. Esses agentes atuam seletivamente antagonizando os receptores AT1 da angiotensina II, principal efector do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), sem interferir na enzima conversora de angiotensina (ECA) ou na degradação de bradicinina. Teoricamente, o SRAA regula a homeostase hidroeletrolítica e a pressão arterial, onde a angiotensina II, ao ligar-se ao receptor AT1, promove vasoconstrição, liberação de aldosterona, retenção de sódio e água, proliferação celular e inflamação vascular. Ao bloquear competitivamente o AT1, os BRA induzem vasodilatação, redução da resistência periférica e inibição de efeitos pró-fibróticos e pró-hipertrofia, preservando a via AT2, que pode mediar ações vasodilatadoras e anti-inflamatórias opostas. Farmacocineticamente, a maioria dos BRA apresenta alta biodisponibilidade oral (ex: losartana 33%, valsartana 25%), ligação proteica elevada (>90%), metabolismo hepático via CYP2C9 ou CYP3A4, e excreção mista renal e biliar, com meias-vidas variando de 6-9 horas (losartana) a 24 horas (telmisartana), permitindo administração única diária na maioria dos casos. Estudos in vitro e in vivo demonstram que esse bloqueio seletivo modula a expressão gênica, reduzindo fatores como o TGF-β em tecidos cardíacos e renais, o que explica sua superioridade em certos cenários em relação aos inibidores da ECA (IECA), evitando o escape da angiotensina II por vias alternativas.

Do ponto de vista teórico, os BRA não apenas mitigam os efeitos deletérios da angiotensina II, mas também potencializam mecanismos compensatórios, como o aumento da renina plasmática e angiotensina II circulante, que pode ativar receptores AT2 inibitórios. Em modelos animais de hipertensão, a administração de irbesartana ou olmesartana resulta em regressão da hipertrofia ventricular esquerda e melhora a função endotelial, corroborando a fisiopatologia do SRAA na aterosclerose e remodelamento vascular. Essa base é sustentada por evidências de farmacodinâmica, onde a redução da pressão arterial é dose-dependente, com platô em doses máximas, e efeitos pleiotrópicos independentes da hipotensão, como redução da inflamação e estresse oxidativo. Na prática clínica, os BRA são indicados como terapia de primeira linha para hipertensão arterial essencial, especialmente em pacientes intolerantes aos IECA devido à tosse, com reduções médias de 10-12 mmHg na pressão sistólica em doses padrão, conforme meta-análises da Cochrane. Em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, eles melhoram a sobrevida e reduzem hospitalizações quando usados como alternativa aos IECA, como demonstrado no estudo ELITE II com losartana, embora menos eficazes em alguns subgrupos. Para pacientes pós-infarto do miocárdio com disfunção ventricular, o ensaio VALIANT (2003) mostrou não-inferioridade da valsartana em relação ao captopril na redução de mortalidade cardiovascular, com menor incidência de tosse. Na nefropatia diabética, os BRA retardam a progressão para doença renal crônica terminal ao reduzir a proteinúria e preservar a taxa de filtração glomerular, com evidências do estudo RENAAL (2001) indicando redução de 16% no risco composto de duplicação da creatinina, diálise ou morte com losartana em diabéticos tipo 2. Outras indicações incluem prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco, como no ONTARGET (2008), que comparou telmisartana com ramipril, demonstrando equivalência em desfechos primários, mas com melhor tolerabilidade. Em populações especiais, como idosos ou com comorbidades, doses iniciais baixas (ex: 50 mg de losartana) são recomendadas, com titulação gradual e monitoramento de função renal e potássio. Apesar dos benefícios, os BRA apresentam efeitos adversos que requerem abordagem cautelosa. Hipotensão sintomática e tontura afetam 2-4% dos usuários, especialmente no início da terapia ou em depleção volêmica. Hipercalemia ocorre em até 6% dos casos, agravada por insuficiência renal ou uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio, demandando avaliações laboratoriais regulares. Angioedema é raro (0,1-0,5%), mas grave, com maior risco em afrodescendentes. Deterioração renal aguda pode surgir em estenose bilateral de artéria renal, contraindicando seu uso nesses pacientes. Gravidez é uma contraindicação absoluta (categoria D/X), devido a riscos fetais como oligoidrâmnio e malformações renais. Interações com anti-inflamatórios não esteroides reduzem a eficácia anti-hipertensiva e aumentam nefrotoxicidade, enquanto associações com IECA ou alisquireno elevam riscos de hipercalemia e hipotensão, desaconselhadas pelas diretrizes. Em lactantes, a excreção no leite materno é mínima, mas recomenda-se cautela.

Os BRA exemplificam a evolução farmacológica do SRAA, oferecendo uma alternativa mais tolerável aos IECA com equivalência terapêutica em múltiplos cenários, respaldada por ensaios robustos como VALIANT e ONTARGET. Sua integração teórica com aplicações práticas otimiza desfechos em hipertensão e comorbidades, promovendo adesão via formulações de longa ação. No entanto, o sucesso depende de prescrição individualizada, com ênfase em vigilância para minimizar riscos. Avanços em farmacogenômica, explorando polimorfismos no gene AGTR1, prometem personalizar ainda mais seu uso, consolidando seu papel na medicina cardiovascular baseada em evidências.