Captopril

 Captopril

O Captopril, pioneiro entre os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), foi introduzido na década de 1980 como o primeiro agente dessa classe aprovado pela FDA, revolucionando o tratamento de patologias cardiovasculares e renais. Como inibidor competitivo específico da ECA, o Captopril atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), impedindo a conversão da angiotensina I em angiotensina II, um vasoconstritor potente que promove a secreção de aldosterona e a retenção de sódio e água. Teoricamente, essa inibição resulta em vasodilatação periférica, redução da resistência arterial, diminuição da pré-carga e pós-carga cardíaca, e prevenção do remodelamento ventricular adverso, fundamentado em modelos fisiopatológicos onde o SRAA exacerbado contribui para hipertrofia miocárdica e fibrose. Além disso, o medicamento potencializa os efeitos da bradicinina ao bloquear sua degradação pela ECA, amplificando a vasodilatação e modulando respostas inflamatórias, como demonstrado em estudos in vitro que mostram inibição de fatores pró-fibróticos em células endoteliais. Farmacocineticamente, o Captopril apresenta absorção oral rápida, com biodisponibilidade de 60-75% em jejum, reduzida em 30-40% pela presença de alimentos, atingindo picos plasmáticos em cerca de 1 hora. Sua ligação às proteínas plasmáticas é baixa (25-30%), com volume de distribuição de aproximadamente 0,8 L/kg, metabolismo hepático para dissulfetos como captopril-cisteína e excreção renal predominante (mais de 95% em 24 horas), com meia-vida de eliminação inferior a 3 horas, o que exige administração três vezes ao dia.

Do ponto de vista teórico, o mecanismo do Captopril estende-se além da inibição enzimática, influenciando a expressão gênica em tecidos vasculares e cardíacos, com evidências de redução na atividade de metaloproteinases da matriz, como a MMP-9, em modelos animais de insuficiência cardíaca. Essa base é corroborada por farmacodinâmica que demonstra redução sustentada da pressão arterial, mesmo após o declínio dos níveis plasmáticos de inibição da ECA, sugerindo efeitos teciduais prolongados. Em pacientes com disfunção renal, ajustes posológicos são cruciais devido ao acúmulo, com clearance reduzido em clearances de creatinina abaixo de 30 mL/min, destacando a necessidade de integração teórica com monitorização clínica. Na prática clínica, o Captopril é indicado para hipertensão arterial essencial ou renovascular, iniciando-se com 25 mg duas ou três vezes ao dia, titrando até 150 mg por dose, com máximo diário de 450 mg, frequentemente associado a diuréticos tiazídicos para potencializar o controle pressórico, conforme diretrizes da AHA/ACC. Em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, doses iniciais de 6,25-12,5 mg três vezes ao dia são recomendadas em pacientes deplecionados de volume, titrando para 50 mg três vezes ao dia, melhorando a sobrevida e reduzindo hospitalizações, como evidenciado em ensaios que mostram redução na progressão da doença. Para disfunção ventricular esquerda pós-infarto do miocárdio com fração de ejeção ≤40%, inicia-se com 6,25 mg, progredindo para 50 mg três vezes ao dia, com o estudo SAVE (Survival and Ventricular Enlargement, 1992) demonstrando redução de 19% na mortalidade cardiovascular e prevenção de remodelamento ventricular em mais de 2.200 pacientes. Em nefropatia diabética tipo 1 com proteinúria >500 mg/dia, 25 mg três vezes ao dia retarda a progressão para insuficiência renal terminal, com meta-análises confirmando nefroproteção independente da redução pressórica, atribuída à inibição intrarrenal da angiotensina II e redução da albuminúria. Usos off-label incluem crise hipertensiva aguda (25 mg sublingual) e fenômeno de Raynaud, com estudos clínicos indicando redução na frequência de ataques isquêmicos, embora evidências sejam limitadas e exijam mais pesquisas. Em pediatria, doses baseadas em peso (0,05-0,5 mg/kg/dia) são usadas para hipertensão, com máximo de 6 mg/kg/dia, sob supervisão estrita. Apesar de sua eficácia, o Captopril apresenta efeitos adversos que demandam vigilância prática. A tosse seca, persistente, afeta 5-20% dos usuários devido ao acúmulo de bradicinina, sendo mais comum em mulheres e asiáticos, frequentemente levando à troca para bloqueadores de receptores de angiotensina II. Angioedema, potencialmente fatal, ocorre em 0,1-0,7% dos casos, com maior risco em afrodescendentes e fumantes, exigindo descontinuação imediata e tratamento com epinefrina ou inibidores de bradicinina. Hipotensão sintomática é comum no início, especialmente em idosos ou com depleção volêmica, recomendando-se doses baixas e titulação gradual sob monitoramento. Hipercalemia surge em pacientes com insuficiência renal ou uso de poupadores de potássio, necessitando avaliações séricas regulares de potássio e creatinina. Proteinúria e neutropenia são raras, mas graves em pacientes com doença vascular colágena ou doses altas, com incidência de agranulocitose em 0,02%. Contraindicações incluem hipersensibilidade, angioedema prévio, gravidez (categoria D, risco de malformações fetais como hipoplasia craniana e falência renal) e estenose bilateral de artéria renal, onde pode precipitar insuficiência renal aguda. Interações com anti-inflamatórios não esteroides reduzem a eficácia anti-hipertensiva e aumentam nefrotoxicidade, enquanto com alisquireno elevam o risco de hipercalemia e hipotensão. Em lactantes, embora excretado em baixas concentrações no leite materno, o fabricante recomenda descontinuação devido a potenciais reações adversas no lactente.

O Captopril exemplifica a fusão entre princípios teóricos do SRAA e aplicações clínicas robustas, com evidências de ensaios como o SAVE respaldando sua utilidade em cenários de alta morbimortalidade. Sua acessibilidade como genérico e perfil custo-benefício favorável promovem adesão, mas requerem prescrição personalizada, com ênfase em farmacovigilância e educação do paciente para mitigar riscos. Avanços em farmacogenômica, explorando polimorfismos que afetam a metabolização, prometem otimizar seu uso em populações diversas, consolidando seu legado na medicina cardiovascular baseada em evidências.