Enalapril

 Enalapril

O Enalapril, um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), representa um marco na farmacoterapia cardiovascular desde sua aprovação pela FDA na década de 1980, destacando-se por sua eficácia no manejo de condições como hipertensão arterial e insuficiência cardíaca. Como prodrug, o Enalapril é hidrolisado no fígado para sua forma ativa, o enalaprilato, que inibe competitivamente a ECA, impedindo a conversão da angiotensina I em angiotensina II, um potente vasoconstritor. Essa ação teórica modula o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), reduzindo a resistência vascular periférica, a secreção de aldosterona e a retenção de sódio e água, o que culmina em vasodilatação e diminuição da pré e pós-carga cardíaca. Farmacocineticamente, o Enalapril apresenta boa absorção oral, com biodisponibilidade de cerca de 40-60%, atingindo picos plasmáticos em 1 hora, enquanto o enalaprilato em 3-4 horas, sem influência significativa da ingestão alimentar. Sua distribuição é ampla, com volume de distribuição de 1-2,4 L/kg, ligando-se minimamente às proteínas plasmáticas (menos de 50%), e excreção predominantemente renal (61% na urina), demandando ajustes em pacientes com clearance de creatinina inferior a 30 mL/min para evitar acúmulo. Do ponto de vista teórico, além da inibição da angiotensina II, o Enalapril potencializa a bradicinina ao bloquear sua degradação pela ECA, contribuindo para efeitos anti-inflamatórios e antifibróticos, que previnem o remodelamento ventricular maladaptativo em modelos experimentais de hipertrofia cardíaca.

Na prática clínica, o Enalapril é indicado para hipertensão essencial e renovascular, onde reduz a pressão arterial em média 10-15 mmHg na sistólica com doses de 10-40 mg/dia, frequentemente como monoterapia ou em combinação com diuréticos como hidroclorotiazida para otimizar a adesão terapêutica, conforme diretrizes da ACC/AHA. Em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE <40%), inicia-se com 2,5 mg duas vezes ao dia, titrando até 20-40 mg/dia, melhorando a sobrevida e reduzindo hospitalizações, como demonstrado no estudo CONSENSUS, que evidenciou diminuição de mortalidade em pacientes graves. Para disfunção ventricular esquerda assintomática (FE ≤35%), o medicamento mitiga a progressão para insuficiência sintomática, com doses iniciais de 2,5 mg bid, ajustadas para 20 mg/dia. Usos off-label incluem pós-infarto miocárdico com elevação de ST, síndrome coronariana aguda sem elevação de ST e nefropatia diabética proteinúrica, onde retarda a progressão para doença renal terminal ao reduzir a albuminúria e preservar a taxa de filtração glomerular, especialmente em diabéticos com relação albumina-creatinina urinária ≥30 mg/g, conforme recomendações da ADA/KDIGO. Em populações pediátricas acima de 1 mês, doses baseadas em peso (0,08 mg/kg/dia) são empregadas para hipertensão, com máximo de 40 mg/dia, embora não recomendadas para neonatos ou insuficiência renal grave. Estudos clínicos, como meta-análises recentes, confirmam sua natriurese e uricosúria, sem induzir hipocalemia ou hiperglicemia, e sua capacidade de aumentar o fluxo sanguíneo renal em pacientes com TFG <80 mL/min.

Apesar de seu perfil favorável, o Enalapril não é desprovido de efeitos adversos, exigindo monitoramento rigoroso. A tosse seca, decorrente do acúmulo de bradicinina, afeta 5-20% dos usuários, sendo mais comum em mulheres e asiáticos, frequentemente levando à descontinuação. Angioedema, uma reação grave que pode comprometer vias aéreas, ocorre em 0,1-0,5% dos casos, com maior incidência em afrodescendentes e fumantes, demandando suspensão imediata e terapia com epinefrina ou icatibanto. Hipotensão sintomática é observada no início do tratamento, especialmente em idosos, desidratados ou com uso concomitante de diuréticos, recomendando-se doses iniciais baixas (2,5-5 mg) e titulação gradual sob supervisão. Hipercalemia surge em pacientes com insuficiência renal ou uso de poupadores de potássio como espironolactona, necessitando monitoramento sérico de potássio e creatinina a cada 1-2 semanas inicialmente. Contraindicações absolutas incluem gravidez, devido a riscos fetais como oligoidrâmnio e displasia renal no segundo e terceiro trimestres, e estenose bilateral de artéria renal, onde pode precipitar falência renal aguda. Interações farmacodinâmicas com AINEs reduzem sua eficácia anti-hipertensiva e aumentam nefrotoxicidade, enquanto com alisquireno ou sacubitril/valsartana elevam o risco de angioedema e hipercalemia. Em lactantes, embora excretado em baixas concentrações no leite materno, os benefícios devem superar potenciais riscos ao lactente.

O Enalapril exemplifica a sinergia entre fundamentos teóricos do SRAA e aplicações práticas em cardiologia e nefrologia, com evidências robustas de ensaios clínicos respaldando sua utilidade em cenários de alta morbimortalidade cardiovascular. Sua acessibilidade, com formulações genéricas e combinações fixas, favorece a adesão, mas requer prescrição personalizada, com ênfase em farmacovigilância para otimizar desfechos. Avanços em farmacogenômica, como polimorfismos no gene CES1 influenciando a metabolização, prometem refinar ainda mais seu emprego, minimizando adversidades em populações heterogêneas e consolidando seu papel na medicina baseada em evidências.