O exemestano é um inibidor da aromatase esteroidal (tipo I) de terceira geração, estruturalmente análogo do andrógeno natural androstenediona. Esta diferença química fundamental em relação aos inibidores não esteroidais (anastrozol, letrozol) confere-lhe um mecanismo de ação distinto: ele atua como um substrato análogo irreversível (ou "inativador suicida") da enzima aromatase. A enzima aromatase metaboliza o exemestano, formando um intermediário reativo que se liga covalentemente e de forma permanente ao sítio ativo da enzima, inativando-a de forma irreversível. Desta forma, a síntese de estrogênio só pode ser retomada após a síntese de novas moléculas da enzima pela célula. Esta ligação irreversível é a sua característica farmacodinâmica distintiva.
As indicações clínicas do exemestano são, em geral, as mesmas dos outros inibidores da aromatase para o câncer de mama RE-positivo na pós-menopausa. É utilizado no tratamento adjuvante (como terapia inicial ou em sequência após tamoxifeno), no tratamento metastático e no cenário neoadjuvante. Estudos demonstraram a sua não-inferioridade e, em algumas análises, benefícios específicos em certos subgrupos, em comparação com os inibidores não esteroidais. Uma potencial vantagem teórica, ainda sob investigação, é o seu perfil de resistência cruzada: devido ao seu mecanismo diferente, o exemestano pode manter alguma atividade após a progressão da doença sob um inibidor não esteroidal, embora isto não seja uma indicação formal.
O perfil de toxicidade do exemestano é globalmente semelhante ao dos outros inibidores da aromatase, partilhando os efeitos da depleção estrogênica: fogachos, fadiga, insónia e ressecamento vaginal. A artralgia é também uma queixa comum. No entanto, alguns estudos e observações clínicas sugerem diferenças subtis no perfil de efeitos adversos. Por exemplo, o exemestano pode causar menos distúrbios lipídicos em comparação com os não esteroidais. Por outro lado, parece estar associado a uma maior incidência de artralgias/mialgias em algumas séries. Tal como os seus congéneres, aumenta o risco de osteoporose e fraturas, exigindo vigilância da saúde óssea. Uma diferença notável é a sua leve atividade androgénica residual devido à sua estrutura esteroidal. Isto pode, em teoria, mitigar ligeiramente alguns dos efeitos da depleção estrogênica sobre a massa muscular e o bem-estar, mas também pode estar associado a efeitos como alopecia leve ou aumento da libido em raras ocasiões. A sua administração é oral, uma vez ao dia. O exemestano oferece assim uma alternativa mecanisticamente distinta dentro da classe dos inibidores da aromatase, proporcionando uma opção valiosa na rotação ou sequência de terapias endócrinas.
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