Proteção gástrica

 Proteção Gástrica

A proteção gástrica constitui estratégia fundamental na prevenção da toxicidade gastrointestinal associada ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e outros fármacos agressores da mucosa. Sua implementação racional, baseada na avaliação individualizada do risco, é medida custo-efetiva que reduz significativamente a morbimortalidade por complicações digestivas evitáveis. 

Os fármacos utilizados para proteção gástrica atuam por mecanismos distintos. Os inibidores da bomba de prótons (IBP), omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol, são os agentes de primeira linha por sua potente ação inibitória da secreção ácida. Ligam-se irreversivelmente à H+/K+-ATPase das células parietais gástricas, bloqueando a etapa final da produção de ácido clorídrico. Esta inibição dose-dependente eleva o pH intragástrico para níveis que favorecem a cicatrização de lesões existentes e previnem a formação de novas úlceras, mesmo na presença de agressão contínua por AINEs. 

Os antagonistas dos receptores H2 de histamina, cimetidina, ranitidina, famotidina – atuam bloqueando competitivamente os receptores H2 nas células parietais, reduzindo a secreção ácida estimulada por histamina. Sua eficácia na prevenção de úlceras por AINEs é inferior à dos IBP, e o desenvolvimento de taquifilaxia com uso prolongado limita sua utilidade para proteção contínua. 

O misoprostol, análogo sintético da prostaglandina E1, atua por mecanismo fisiológico: repõe as prostaglandinas cuja síntese foi inibida pelos AINEs, restaurando os mecanismos de citoproteção da mucosa. Embora eficaz na redução de úlceras gástricas e duodenais, seus efeitos adversos gastrointestinais (diarreia, cólicas) e a necessidade de múltiplas administrações diárias limitam sua tolerabilidade e adesão. 

A indicação de proteção gástrica deve basear-se na estratificação do risco individual. Pacientes de baixo risco, sem fatores de risco para complicações gastrointestinais, em uso de AINEs por curto período, não necessitam de proteção farmacológica sistemática. Pacientes de risco moderado, com um ou dois fatores de risco, beneficiam-se de IBP durante o período de uso do AINE. Pacientes de alto risco, particularmente aqueles com história de úlcera complicada, em uso de anticoagulantes ou antiplaquetários, ou com múltiplos fatores de risco, devem receber proteção gástrica sempre que o uso de AINE for inevitável. 

Os principais fatores de risco considerados na decisão são: idade superior a 65 anos, história de úlcera péptica ou sangramento digestivo, uso concomitante de anticoagulantes, antiplaquetários (incluindo AAS em baixas doses), corticosteroides ou outros AINEs, infecção por Helicobacter pylori, comorbidades graves, e doses elevadas ou uso prolongado de AINEs. 

A eficácia dos IBP na prevenção de complicações gastrointestinais relacionadas a AINEs está bem estabelecida. Metanálises demonstram redução de 70% a 90% no risco de úlcera gástrica e duodenal, e de 50% a 70% no risco de sangramento digestivo alto. Estudos farmacoeconômicos confirmam que a estratégia de prescrever IBP para pacientes de risco é custo-efetiva, reduzindo hospitalizações e mortalidade. 

A segurança dos IBP em uso prolongado tem sido questionada por estudos observacionais que sugerem associações com fraturas osteoporóticas, nefrite intersticial, deficiência de vitamina B12, infecções entéricas e pneumonias adquiridas na comunidade. O risco absoluto destes eventos, no entanto, é baixo, e a relação benefício-risco permanece favorável quando a indicação é apropriada. Recomenda-se utilizar a menor dose eficaz pelo menor período necessário, reavaliando periodicamente a necessidade de manutenção. 

Interações medicamentosas dos IBP merecem atenção. Omeprazol, particularmente, inibe a CYP2C19, podendo reduzir a ativação do clopidogrel a seu metabólito ativo, embora o significado clínico desta interação seja controverso. A absorção de cetoconazol, itraconazol e sais de ferro, que depende de pH ácido, pode ser reduzida pela elevação do pH gástrico. 

A proteção gástrica na prática clínica deve ser individualizada, considerando não apenas o risco gastrointestinal, mas também o perfil cardiovascular, a função renal, as comorbidades e as interações potenciais. A decisão de prescrever IBP profilático deve ser revisitada sempre que houver mudança na condição clínica ou na farmacoterapia do paciente. 

A PL 2158/23, ao permitir farmácias em supermercados, acende alerta sobre a necessidade de orientação qualificada para proteção gástrica. Pacientes que adquirem AINEs em ambientes com menor vigilância podem não receber informação sobre a necessidade de proteção associada, expondo-se a riscos evitáveis. A orientação farmacêutica, no momento da dispensação, é oportunidade para identificar fatores de risco e recomendar, quando indicado, a avaliação médica para prescrição de IBP. Defender o uso racional de AINEs é assegurar que a proteção gástrica, quando necessária, integre o plano terapêutico, prevenindo lesões e salvando vidas.