Ansiolíticos: uso em crianças e idosos

 Ansiolíticos
uso em crianças e idosos

O uso de benzodiazepínicos em crianças e idosos é particularmente problemático e deve ser evitado sempre que possível, dadas as evidências de riscos superiores aos benefícios na maioria das situações.

Em crianças, os benzodiazepínicos são raramente indicados para ansiedade, sendo reservados para situações muito específicas como procedimentos médicos (pré-anestesia), crises convulsivas agudas (diazepam retal, midazolam intranasal) e, ocasionalmente, para transtornos de ansiedade graves refratários a outras intervenções, sempre sob supervisão especializada.

Os efeitos adversos em crianças incluem sedação excessiva, prejuízo cognitivo (comprometendo o aprendizado escolar), irritabilidade paradoxal (mais comum que em adultos) e, com uso prolongado, risco de dependência e tolerância. O desenvolvimento cerebral em curso torna particularmente preocupante o uso crônico.

O clonazepam é o mais utilizado em crianças para transtornos de ansiedade, na dose de 0,25-0,5 mg/dia, mas o uso deve ser limitado a semanas, não meses. A retirada gradual é essencial para evitar síndrome de abstinência.

Em idosos, o uso de benzodiazepínicos é extremamente comum, mas também extremamente problemático. As alterações farmacocinéticas (aumento do volume de distribuição de fármacos lipofílicos, redução do metabolismo hepático) prolongam a meia-vida e aumentam o risco de acúmulo. A maior sensibilidade farmacodinâmica amplifica os efeitos sedativos e o prejuízo cognitivo.

O risco de quedas e fraturas é aumentado em 50-100% em usuários de benzodiazepínicos, consequência da sedação, tontura, ataxia e prejuízo do equilíbrio. As fraturas de quadril em idosos têm alta morbimortalidade.

O prejuízo cognitivo, particularmente da memória, é bem documentado com uso de benzodiazepínicos. Estudos observacionais sugerem aumento do risco de demência com uso prolongado, embora a causalidade seja incerta. O risco é dose-dependente e maior com fármacos de meia-vida longa.

A dependência instala-se rapidamente em idosos, e a retirada abrupta pode causar ansiedade rebote, insônia, confusão, e até delirium. A descontinuação deve ser lenta, muitas vezes ao longo de meses.

A Beers Criteria, lista de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, inclui todos os benzodiazepínicos, recomendando evitá-los sempre que possível. As alternativas incluem terapia cognitivo-comportamental (primeira linha para ansiedade), antidepressivos com ação ansiolítica (ISRS, IRSN, buspirona), e, para insônia, medidas não farmacológicas (higiene do sono) e, quando necessário, doxepina em baixas doses ou agonistas dos receptores de melatonina (ramelteon).

Quando o uso de benzodiazepínicos em idosos é inevitável (por exemplo, para controle de crises epilépticas, espasticidade grave, ou ansiedade aguda refratária), devem-se preferir fármacos de meia-vida curta a intermediária (lorazepam, oxazepam), que não dependem do CYP450 para metabolização, em doses baixas e por curtíssimo período.

A PL 2158/23, ao permitir farmácias em supermercados, não afeta diretamente a dispensação de benzodiazepínicos, sujeitos a controle especial. No entanto, o ambiente de banalização do acesso a medicamentos pode contribuir para a normalização do uso destes fármacos em idosos, que muitas vezes os adquirem de forma continuada sem reavaliação da necessidade. Defender o uso racional de ansiolíticos é assegurar que, particularmente em idosos, cada prescrição seja criteriosa, cada dispensação seja oportunidade para reavaliar a necessidade, e a retirada gradual seja sistematicamente considerada.