Antialérgicos: fundamentos e uso racional

Antialérgico

fundamentos e uso racional 

Os antialérgicos, particularmente os anti-histamínicos, constituem uma das classes medicamentosas mais utilizadas no Brasil, refletindo a elevada prevalência de condições alérgicas como rinite, urticária, conjuntivite e dermatite atópica. Seu uso, muitas vezes banalizado pela percepção de que são medicamentos "simples" e "inofensivos", exige, no entanto, conhecimento aprofundado para garantir eficácia e segurança.

A histamina é o principal mediador das reações alérgicas imediatas, armazenada em grânulos nos mastócitos e basófilos e liberada quando estas células são ativadas por alérgenos. Ao ligar-se a seus receptores (H1, H2, H3, H4), desencadeia vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, contração da musculatura lisa brônquica, prurido e estimulação de terminações nervosas sensitivas. Os anti-histamínicos H1 atuam como antagonistas competitivos reversíveis destes receptores, bloqueando os efeitos da histamina.

A classificação dos anti-histamínicos em primeira e segunda geração é fundamental para o uso racional. Os anti-histamínicos de primeira geração, como dexclorfeniramina, hidroxizina e prometazina, são moléculas lipofílicas que atravessam facilmente a barreira hematoencefálica, ligando-se a receptores H1 centrais e causando sedação significativa. Seu início de ação é rápido, mas a duração é curta (4-6 horas), exigindo administrações múltiplas.

Os anti-histamínicos de segunda geração, como loratadina, desloratadina, fexofenadina e cetirizina, foram desenvolvidos para serem mais seletivos para receptores periféricos e com menor penetração no sistema nervoso central. São, portanto, não sedativos ou minimamente sedativos, com duração de ação prolongada (12-24 horas) que permite dose única diária. Esta diferença tem implicações profundas na segurança e na qualidade de vida dos pacientes.

A farmacocinética dos anti-histamínicos varia significativamente entre os fármacos. A loratadina é um pró-fármaco metabolizado no fígado pela CYP3A4 e CYP2D6 a seu metabólito ativo, desloratadina. Esta dependência metabólica a torna suscetível a interações com inibidores enzimáticos. A fexofenadina, metabolizada minimamente, é eliminada inalterada, com menor potencial de interações. A cetirizina, também com eliminação predominantemente renal, exige ajuste na insuficiência renal.

As indicações dos anti-histamínicos incluem rinite alérgica (espirros, prurido nasal, rinorreia), conjuntivite alérgica, urticária aguda e crônica, dermatite atópica (como adjuvantes), reações transfusionais e profilaxia de reações a contrastes radiológicos. Na anafilaxia, os anti-histamínicos são adjuvantes, nunca substitutos da adrenalina.

Os efeitos adversos dos anti-histamínicos de primeira geração vão além da sedação. A sonolência diurna compromete o desempenho profissional e escolar, aumenta o risco de acidentes de trânsito e quedas em idosos. Efeitos anticolinérgicos, boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva, são comuns e particularmente problemáticos em idosos. Tontura, zumbido, euforia e, em crianças, excitação paradoxal podem ocorrer.

Os anti-histamínicos de segunda geração apresentam perfil de segurança significativamente superior. A sedação é mínima ou ausente, e efeitos anticolinérgicos são raros. No entanto, não são isentos de riscos: a terfenadina e astemizol, hoje retirados do mercado, prolongavam o intervalo QT e causavam torsades de pointes, especialmente quando associados a inibidores da CYP3A4. A loratadina e a fexofenadina têm risco muito baixo de efeitos cardíacos, mas a cetirizina pode causar sedação em doses elevadas.

A segurança na gestação é uma consideração importante. A loratadina e a cetirizina são geralmente consideradas as opções mais seguras, com dados de estudos observacionais não demonstrando aumento de malformações. Os anti-histamínicos de primeira geração devem ser evitados no primeiro trimestre sempre que possível. Na lactação, preferem-se fármacos com baixa excreção no leite, como loratadina e fexofenadina.

A PL 2158/23, ao permitir farmácias em supermercados, acende alerta para o uso indiscriminado de anti-histamínicos, particularmente os de primeira geração. A sedação causada por estes fármacos pode passar despercebida em um ambiente de compra rápida, e o paciente pode operar máquinas ou dirigir sob seus efeitos, com risco de acidentes graves. Defender o uso racional de antialérgicos é assegurar que a escolha entre primeira e segunda geração seja baseada nas necessidades do paciente, que os riscos de sedação sejam comunicados e que a automedicação não substitua a investigação diagnóstica adequada das condições alérgicas.