Anticoncepcionais: riscos e contraindicações

 Anticoncepcionais
riscos e contraindicações

O perfil de risco dos anticoncepcionais hormonais é dominado pelas complicações tromboembólicas, mas outros riscos significativos merecem consideração detalhada. A identificação de contraindicações e fatores de risco é essencial para a segurança das usuárias.

O tromboembolismo venoso (TEV) é a complicação mais temida dos anticoncepcionais combinados. O estrogênio aumenta a síntese hepática de fatores de coagulação (VII, VIII, X) e reduz os inibidores da coagulação (proteína S, antitrombina), criando estado de hipercoagulabilidade. O risco de TEV em usuárias é 3-4 vezes maior que em não usuárias, mas o risco absoluto é baixo (3-9 casos por 10.000 mulheres-ano). O risco é maior no primeiro ano de uso, em obesas (IMC >30), tabagistas, imobilizadas, e naquelas com trombofilias hereditárias (fator V Leiden, mutação da protrombina, deficiência de proteína C, S ou antitrombina).

O risco de TEV varia conforme o progestagênio. Formulações com levonorgestrel (segunda geração) têm menor risco que as com desogestrel, gestodeno (terceira geração) e drospirenona (quarta geração). Esta diferença, embora pequena em termos absolutos, tem implicações para a escolha do fármaco em mulheres com outros fatores de risco.

O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e o infarto do miocárdio também são mais frequentes em usuárias de anticoncepcionais combinados, particularmente na presença de outros fatores de risco: idade >35 anos, tabagismo, hipertensão, diabetes, enxaqueca com aura, e dislipidemia. O risco de AVC hemorrágico pode estar aumentado em mulheres com hipertensão não controlada.

A hipertensão arterial pode ser induzida ou agravada por anticoncepcionais combinados, por ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retenção de sódio e água. Mulheres com hipertensão leve e bem controlada podem usar métodos combinados com monitorização, mas hipertensão moderada a grave (≥160/100 mmHg) contraindica o uso.

A enxaqueca com aura é contraindicação formal para anticoncepcionais combinados devido ao risco aumentado de AVC isquêmico. A enxaqueca sem aura, em mulheres jovens sem outros fatores de risco, não contraindica o uso, mas exige vigilância.

O câncer de mama tem sua incidência ligeiramente aumentada em usuárias de anticoncepcionais hormonais (risco relativo ~1,2), retornando ao basal 5-10 anos após a suspensão. O risco é maior em usuárias atuais ou recentes. Mulheres com história pessoal ou familiar de primeiro grau de câncer de mama devem ser avaliadas caso a caso. O câncer de colo de útero também pode ter risco aumentado, possivelmente por comportamento sexual de maior risco (menos uso de preservativos).

O câncer de endométrio e ovário, por outro lado, têm sua incidência reduzida com o uso de anticoncepcionais combinados, benefício que persiste por décadas após a suspensão. Esta proteção é um dos benefícios não contraceptivos mais significativos.

A doença hepática – hepatite aguda, tumores hepáticos (adenoma, carcinoma hepatocelular) – contraindica o uso de anticoncepcionais combinados, que são metabolizados no fígado. Em hepatite crônica compensada, o uso pode ser possível com monitorização.

As contraindicações absolutas dos anticoncepcionais combinados, resumidas nos critérios de elegibilidade da OMS, incluem: idade ≥35 anos e tabagismo (≥15 cigarros/dia), hipertensão não controlada (≥160/100 mmHg), TEV prévio ou trombofilia conhecida, cirurgia de grande porte com imobilização prolongada, doença cardíaca isquêmica ou valvular complicada, enxaqueca com aura, diabetes com complicações vasculares ou >20 anos de duração, câncer de mama atual, hepatopatia grave (descompensada, tumores), e gestação.

Os anticoncepcionais exclusivamente progestogênicos (minipílula, implantes, DIU hormonal) têm menos contraindicações, podendo ser usados na maioria das situações onde os combinados são contraindicados, incluindo história de TEV, tabagismo, idade avançada, hipertensão e enxaqueca com aura.

A PL 2158/23, ao permitir farmácias em supermercados, não afeta diretamente a dispensação de anticoncepcionais, sujeitos a prescrição. No entanto, a complexidade dos riscos e contraindicações reforça a necessidade de que a prescrição seja precedida de avaliação médica criteriosa. Defender o uso racional de anticoncepcionais é assegurar que cada mulher tenha acesso à informação sobre os riscos e benefícios dos diferentes métodos, que suas contraindicações sejam respeitadas e que a escolha seja compartilhada, maximizando a eficácia e minimizando os riscos.