Antidepressivos: uso em crianças e idosos

Antidepressivos
uso em crianças e idosos 

O uso de antidepressivos em crianças e adolescentes, bem como em idosos, apresenta particularidades significativas que exigem conhecimento aprofundado para garantir eficácia e segurança.

Em crianças e adolescentes, os transtornos depressivos e de ansiedade são condições graves, associadas a prejuízo funcional significativo e risco de suicídio. O tratamento farmacológico, no entanto, é controverso e deve ser reservado para casos moderados a graves, sempre associado a psicoterapia.

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são a primeira linha de tratamento, com fluoxetina sendo o único aprovado pela FDA para depressão em crianças a partir dos 8 anos. A sertralina e o escitalopram têm aprovação para transtorno obsessivo-compulsivo. A dose inicial deve ser baixa (fluoxetina 5-10 mg/dia), com aumentos graduais a cada 1-2 semanas, monitorizando rigorosamente resposta e efeitos adversos.

O risco de ideação e comportamento suicida é aumentado em crianças e adolescentes nos primeiros meses de tratamento com ISRS (risco relativo ~1,5). Este risco deve ser discutido com a família, e a monitorização próxima (consultas semanais no primeiro mês) é obrigatória. Paradoxalmente, o tratamento adequado da depressão reduz o risco de suicídio a longo prazo.

Os efeitos adversos em crianças são semelhantes aos de adultos, mas a ativação (agitação, insônia, desinibição) pode ser mais comum. A monitorização do crescimento e desenvolvimento é recomendada, pois alguns estudos sugerem efeito sobre o apetite e ganho ponderal.

Em idosos, o uso de antidepressivos é extremamente comum, dada a alta prevalência de depressão e a associação com pior prognóstico de doenças cardiovasculares, neurológicas e outras. As alterações farmacocinéticas (redução do metabolismo hepático, da função renal) e farmacodinâmicas (maior sensibilidade a efeitos adversos) exigem cautela.

Os ISRS são geralmente a primeira linha em idosos, mas com algumas considerações. A dose inicial deve ser reduzida (metade da dose inicial de adulto) e a titulação mais lenta ("start low, go slow"). A fluoxetina, com sua meia-vida muito longa, pode acumular-se e causar efeitos adversos prolongados; é preferível usar ISRS com meia-vida intermediária (sertralina, escitalopram). A paroxetina, por seus efeitos anticolinérgicos e sedativos, é particularmente problemática em idosos.

O risco de hiponatremia (SIADH) é maior em idosos, particularmente nos primeiros meses de tratamento e em pacientes com baixo peso, usando diuréticos ou com outras comorbidades. A monitorização de sódio é recomendada.

O risco de quedas é aumentado por antidepressivos que causam sedação (paroxetina, fluvoxamina, mirtazapina, tricíclicos) ou hipotensão ortostática (tricíclicos, IRSN em altas doses). A escolha deve privilegiar fármacos com menor risco.

As interações medicamentosas são mais frequentes em idosos polimedicados. A fluoxetina e a paroxetina, inibidoras potentes da CYP2D6, podem elevar níveis de betabloqueadores (metoprolol, carvedilol), antiarrítmicos e antipsicóticos.

Os antidepressivos tricíclicos devem ser evitados em idosos sempre que possível, pelos efeitos anticolinérgicos (constipação, retenção urinária, confusão), sedativos e cardiotóxicos. Quando inevitáveis, a nortriptilina é preferível por menor ação anticolinérgica, e a dose deve ser reduzida.

A bupropiona, por seu efeito ativador, pode ser útil em idosos com apatia, mas o risco de convulsões (maior com dose >300 mg/dia) e a interação com outros fármacos que reduzem o limiar convulsivo devem ser considerados.

A mirtazapina, com seus efeitos sedativos e orexígenos, pode ser particularmente útil em idosos com insônia e baixo peso, mas o risco de quedas por sedação deve ser monitorizado.

A PL 2158/23, ao permitir farmácias em supermercados, não afeta diretamente o uso de antidepressivos em crianças e idosos, que exige acompanhamento especializado. No entanto, a complexidade do manejo nestas populações reforça a necessidade de que a prescrição seja criteriosa e o seguimento rigoroso. Defender o uso racional de antidepressivos é assegurar que, independentemente da idade, cada paciente receba a dose adequada, com monitorização de efeitos adversos e, em crianças, vigilância do risco suicida.