Diretrizes Brasileiras

Diretrizes Brasileiras 

As diretrizes brasileiras de hipertensão arterial, elaboradas periodicamente pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) em conjunto com outras entidades, constituem o principal documento orientador para o diagnóstico, tratamento e seguimento da hipertensão no país. Sua evolução ao longo das últimas décadas reflete o avanço do conhecimento científico e a adaptação das recomendações internacionais à realidade brasileira.


A 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, publicada em 2016, estabeleceu as bases para o manejo contemporâneo da doença. O documento definiu os critérios diagnósticos (PA ≥140/90 mmHg em medidas de consultório, confirmadas por MRPA ou MAPA), a estratificação de risco cardiovascular (baseada em fatores de risco, lesões em órgãos-alvo e doença cardiovascular estabelecida), e as metas pressóricas (<140/90 mmHg para a maioria dos pacientes, com metas mais rigorosas <130/80 mmHg para grupos de alto risco).


A diretriz atualizou as recomendações para tratamento não farmacológico, enfatizando a restrição de sódio (<2g/dia), a dieta DASH, a atividade física regular, a perda de peso, a moderação no consumo de álcool e a cessação do tabagismo. Para cada intervenção, foram apresentadas as evidências de eficácia e orientações práticas para implementação.


Para o tratamento farmacológico, a diretriz manteve as cinco classes principais como opções de primeira linha: diuréticos tiazídicos, IECA, BRA, bloqueadores de canais de cálcio e betabloqueadores (estes últimos com indicação preferencial em situações específicas). A escolha deve ser individualizada, considerando comorbidades, perfil de efeitos adversos, custo e preferências do paciente.


A diretriz introduziu o conceito de estratégia baseada em combinações, reconhecendo que a maioria dos pacientes necessita de dois ou mais fármacos para atingir as metas. As combinações preferenciais são IECA + diurético, BRA + diurético, IECA + bloqueador de canais de cálcio, BRA + bloqueador de canais de cálcio. Combinações em dose fixa são recomendadas para simplificar o regime e melhorar a adesão.


Para hipertensão resistente, a diretriz recomenda a otimização do regime diurético (com clortalidona preferencialmente a hidroclorotiazida) e a adição de espironolactona como quarto fármaco. Alternativas incluem betabloqueadores, alfabloqueadores, clonidina e, em casos selecionados, hidralazina.


A diretriz aborda ainda situações especiais: hipertensão no idoso (com recomendações para início com doses baixas e metas menos rigorosas em idosos frágeis), na gestação (metildopa como primeira linha), no diabetes (IECA ou BRA como preferenciais), na doença renal crônica (IECA ou BRA), e na doença coronariana (betabloqueadores, IECA e BRA).


As diretrizes brasileiras têm sido criticadas por sua defasagem temporal em relação às publicações internacionais mais recentes. Enquanto diretrizes americanas e europeias já incorporaram metas mais rigorosas (<130/80 mmHg) e novas classes terapêuticas (inibidores do SGLT2 para insuficiência cardíaca), a versão brasileira mais recente (2016) ainda não reflete estas atualizações. Uma nova edição está em elaboração e deverá incorporar as evidências mais recentes.


A implementação das diretrizes na prática clínica brasileira enfrenta desafios: acesso limitado a certos fármacos no SUS, falta de padronização de medidas, baixa adesão dos profissionais a recomendações baseadas em evidências, e dificuldade de acesso a exames complementares (MAPA, ecocardiograma) em muitas regiões.


A PL 2158/23, ao permitir farmácias em supermercados, não se relaciona diretamente com as diretrizes, mas o ambiente de banalização do acesso a medicamentos pode comprometer a percepção de que o tratamento da hipertensão deve seguir recomendações baseadas em evidências, não preferências individuais ou conveniência. Defender a aplicação das diretrizes brasileiras é assegurar que cada paciente hipertenso receba o tratamento mais atualizado e eficaz, baseado na melhor ciência disponível, e que o sistema de saúde ofereça condições para sua implementação efetiva.