Medicamentos gastrointestinais: interações medicamentosas

 Medicamentos gastrointestinais
interações medicamentosas

As interações medicamentosas dos fármacos gastrointestinais são frequentes e clinicamente relevantes, particularmente com os inibidores da bomba de prótons e os antiácidos. Esta seção detalha as principais interações e suas implicações para a prática clínica.

Os inibidores da bomba de prótons (IBP) podem interferir na absorção de outros fármacos dependentes de pH ácido para sua dissolução e absorção. O cetoconazol e o itraconazol (cápsulas) têm sua absorção reduzida pelo aumento do pH gástrico, podendo ocorrer falha terapêutica. Recomenda-se administrar estes antifúngicos com bebida ácida (como Coca-Cola) e espaçar a administração do IBP. A absorção de sais de ferro também é reduzida em meio alcalino, podendo comprometer o tratamento da anemia ferropriva.

Os IBP também podem reduzir a absorção de vitamina B12 (por reduzir a liberação da vitamina dos alimentos) quando usados cronicamente, como discutido. A absorção de cálcio pode estar reduzida, contribuindo para o risco de fraturas.

A interação mais relevante dos IBP é com o clopidogrel. Omeprazol e, em menor grau, esomeprazol, inibem a CYP2C19, enzima responsável pela ativação do clopidogrel. Estudos observacionais sugeriram aumento do risco de eventos cardiovasculares em pacientes em uso da associação. Embora o significado clínico seja controverso e estudos randomizados não tenham confirmado o risco, recomenda-se evitar omeprazol em pacientes em uso de clopidogrel, preferindo pantoprazol (que não inibe a CYP2C19) ou outro IBP com menor interação.

Os IBP podem aumentar os níveis de metotrexato, particularmente em doses elevadas, por inibição de transportadores renais. A associação deve ser monitorizada, e a suspensão temporária do IBP pode ser considerada durante ciclos de altas doses de metotrexato.

Os antiácidos, por seu mecanismo de ação, têm inúmeras interações. O alumínio e o magnésio quelam muitos fármacos, formando complexos insolúveis que não são absorvidos. Tetraciclinas, fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino), digoxina, ferro, levotiroxina, fenitoína, e antipsicóticos (fenotiazinas) têm sua absorção reduzida quando administrados concomitantemente com antiácidos. Recomenda-se intervalo de pelo menos 2 horas entre a administração do antiácido e destes fármacos.

Os antiácidos também podem alterar o pH urinário, afetando a excreção de alguns fármacos. A urina alcalina aumenta a excreção de salicilatos e reduz a excreção de anfetaminas e quinidina, com potencial para toxicidade.

Os antagonistas H2 (famotidina, cimetidina) inibem o CYP450 em graus variados. A cimetidina é um potente inibidor de múltiplas isoenzimas (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4), elevando os níveis de inúmeros fármacos: varfarina, teofilina, fenitoína, carbamazepina, lidocaína, quinidina, propranolol, labetalol, metoprolol, nifedipino, e muitos outros. Por esta razão, a cimetidina caiu em desuso, preferindo-se famotidina, que não inibe o CYP450.

Os procinéticos (metoclopramida) podem interagir com antipsicóticos, aumentando o risco de efeitos extrapiramidais. Com depressores do SNC, potencializam a sedação. Com ciclosporina, podem aumentar seus níveis.

A domperidona, por prolongar o intervalo QT, não deve ser associada a outros fármacos que também o prolonguem: antiarrítmicos classe IA e III, alguns antipsicóticos (haloperidol, ziprasidona), alguns antidepressivos (citalopram, escitalopram), alguns antibióticos (eritromicina, claritromicina, moxifloxacino), e antifúngicos azólicos. A hipocalemia induzida por diuréticos ou corticosteroides potencializa este risco.

A PL 2158/23, ao permitir farmácias em supermercados, amplia o risco de que pacientes adquiram IBP e antiácidos sem considerar estas interações. Um paciente em uso de clopidogrel que compre omeprazol como "protetor gástrico" pode ter sua proteção cardiovascular comprometida. Um paciente em uso de levotiroxina que tome antiácido junto pode ter seu hipotireoidismo descompensado. Defender o uso racional de medicamentos gastrointestinais é assegurar que, no momento da dispensação, seja feita orientação sobre o espaçamento adequado e sobre os riscos de interações específicas.